Синдром хронической тазовой боли у гимнастов

Хроническая тазовая боль (ХТБ) относится к разряду междисциплинарных проблем. Гимнасты с ХТБ консультируются и наблюдаются у гинекологов, урологов, ортопедов, проктологов, неврологов, психотерапевтов. Причин того, что ХТБ становится трудноразрешимой проблемой как для больного, так и для его лечащих врачей, несколько.

Во-первых, при некоторых патологических состояниях, сопровождающихся ХТБ (например, интерстициальный цистит, синдром тазового дна, нейропатия срамного нерва) объективные признаки заболевания либо выражены минимально, либо требуют специальных навыков в выявлении. И, наоборот, существует ряд широко распространенных патологических процессов, роль которых в возникновении ХТБ переоценивается ("остеохондроз", "простатит"). В большей части случаев в хронизации боли, помимо первоначального этиологического фактора, участвует несколько патофизиологических механизмов, среди которых практически универсальными являются МИОФАСЦИАЛЬНЫЕ нарушения и ПСИХОГЕННЫЕ расстройства.

Во-вторых, знания спортивных врачей, касающиеся причин тазовой боли и возможности ее лечения, часто оказываются недостаточными, в особенности в отношении миофасциальных болей и психосоматической патологии.

В-третьих, для достижения положительного результата обычно требуется достаточно длительное лечение, требующее особого терпения и от врача, и от пациента.

Международное общество Хронической Тазовой Боли выделяет шесть основополагающих признаков, типичных для всех пациентов, страдающих ХТБ (Wenof M.,Perry C.,1999):

• Боль сохраняется на протяжении 6 месяцев и более.
• Соответствующее лечение малоэффективно.
• Выраженность боли (в субъективном восприятии пациента) не соответствует выраженности повреждения тканей.
• У пациентов имеются признаки субдепрессии и депрессии (нарушение сна, снижение аппетита, психическая заторможенность).
• Физическая активность постепенно становится ограниченной все в большей и большей степени, равно как и нарастают признаки усталости, переутомления, перетренированности у гимнастов.
• Появляются поведенческие расстройства (нарушаются межличностные эмоциональные расстройства в отношениях между спортсменами и их тренерами, постепенно пациент теряет привычную социальную роль - роль любящего сына, отца, снижаются показатели спортивных достижений и т.д.).

Одной из наиболее распространенных до последнего времени теорий возникновения ХТБ являлась "Теория Воротного Контроля" ("Gate Control Theory") {Wenof M., Perry C., 1999}. Согласно этой теории, сигнал боли поступает от поврежденной или избыточно стимулируемой ткани по нервным волокнам в спинной мозг. Спинной мозг выполняет функцию "ворот", на уровне которых сигнал может быть усилен, либо уменьшен, либо вообще заблокирован. Модуляция болевых импульсов на уровне спинного мозга происходит под действием как местных факторов (другие, поступающие в спинной мозг импульсы), так и нисходящих сигналов от вышележащих центров боли, которые находятся в головном мозге.

Постоянно продолжающаяся болевая импульсация приводит к "поломке" спинальных ворот, которые становятся постоянно "открытыми", даже после устранения повреждения в тканях, что в свою очередь поддерживает хронизацию боли. Кроме того, на уровне спинного мозга происходит "встреча" сигналов, поступающих по соматическим (от кожи, мышц, фасций) и по висцеральным (от внутренних органов) нервам. Поэтому при хронической болевой стимуляции висцеральных нервов возможна передача импульсов на соматические нейроны, что приводит к мышечному напряжению, образованию в мышцах триггерных точек и формированию миофасциального синдрома. В отечественной литературе этот феномен называется "формирование порочного круга".

Поскольку головной мозг также участвует в модуляции боли, то происходящие в нем изменения отражаются на восприятии боли. Так, например, тревога и депрессия способствует усилению болевых ощущений и формированию "болевого" поведения. Последнее в значительной степени зависит и от социальных условий, в которых находится гимнаст.

Современная мультифакторная модель боли предполагает, что в возникновении и поддержании ХТБ участвуют несколько механизмов:

• Хронический воспалительный процесс в соматических или висцеральных структурах.
• Пролонгированная или постоянная дисфункция переферической, или центральной нервной системы.
• Психологические механизмы.
• Окружающая социальная среда {Moor J., Kennedy S.H., 2000}. Поэтому ошибочно уверять пациента с ХТБ, что "все дело в вашем мочевом пузыре", или "в вашем позвоночнике", или "в вашей психике", поскольку в патогенезе ХТБ всегда задействовано несколько уровней. Соответственно и терапевтические (лечебные) усилия должны прилагаться с учетом различных факторов патогенеза хронической боли, а тот или иной препарат, или метод лечения вряд ли окажется эффективным, если не сочетать друг с другом различные лечебные воздействия.

Я готов продолжить и развить тему ХТБ, миофасциального синдрома и других заболеваний у спортсменов, сопровождающихся болевым синдромом. Для этого только нужно Ваше желание, ваши вопросы и необходимость в консультации по ним.

Теперь Вы спросите: "А почему ХТБ или миофасциальный синдром может развиться только у спортивных гимнастов?". Я отвечу Вам, что конечно не только у них, но и у других спортсменов также он может сформироваться и не секрет, что все спортсмены без исключения пользуются обезболивающими средствами той или иной фармакологической группы, которые лишь только на время облегчают их болевые страдания. Просто гимнасты, выполняя большинство своих упражнений на разных снарядах, включая вольные упражнения, всегда испытывают в силу судейских и спортивных требований, очень высокий уровень мышечного напряжения, сухожильного и фасциального перерастяжения (приведем, к примеру, "поперечный шпагат"), что чаще всего и приводит к развитию миофасциального синдрома, и синдрома ХТБ. Большинство гимнастов, выполняя упражнения, опираясь только на свой костно-мышечный остов скелетной мускулатуры постоянно во время тренировок, сборов, соревнований того или иного уровня, испытывая постоянное психо-эмоциональное перенапряжение при видимом, оком зримом их спокойствии, в действительности подтверждают теорию происхождения у них вышеописанных патогенетических процессов развития патологических процессов, которые требуют адекватной диагностики и лечения вышеизложенных патологических изменений. Вот почему профессия спортивного врача требует в себе сосредоточения высоко профессионального уровня знаний как в терапии, так и в урологии, андрологии, хирургии, неврологии, травматологии и многих других врачебных специальностях.

С уважением, Хромов Валерий Львович, спортивный врач, андролог, кандидат медицинских наук.